Diagnóstico e avaliação da gravidade de um distúrbio de condução
Poip

Diagnóstico e avaliação da gravidade de um distúrbio de condução

Caso clínico de monitorização prolongada com PoIP

Paciente do sexo masculino, 48 anos, assintomático, refere há 2 anos ter sido detectado uma arritmia, em check-up empresarial, realizado anualmente. ECG com ritmo sinusal e BAV de primeiro grau. Nessa época, Holter de 24 hs mostrou período de BAV de segundo grau tipo Wenckebach, com ciclos variando de 5:4 a 2:1, nos períodos de sono e descanso. Teste ergométrico com resposta cronotrópica adequada (máximo de 155 bpm). Sem drogas crono ou dromotrópicas negativas. Histórico familiar: 2 irmãs portadoras de marca-passo definitivo por BAVT, 1 irmão falecido aos 42 anos por ICC (miocardiopatia dilatada idiopática), 2 familiares (primos) com morte súbita (adultos jovens). Ressonância nuclear magnética há 2 anos considerada normal.

 

Veio para consulta 2 anos depois, ainda assintomático, ECG e Holter semelhantes, mas com períodos mais prolongados de BAV 2:1 e pausas noturnas de até 3 segundos. Optamos por realizar monitorização prolongada para uma análise da arritmia. 

 

Imagens:

  • Pausa de 10,4 segundos. Na linha de transmissão (seta), observe uma tarja vermelha. Isso ocorre a cada vez que o paciente aperta o botão de eventos do dispositivo. Nessas notificações havia períodos de dissociação A-V, e o paciente sentia palpitações (provavelmente por contração atrial com válvula AVfechada), mas nunca teve síncope ou pré-síncope.. 
  • As imagens adquiridas por meio da técnica de realce tardio, mostraram presença de provável fibrose, extensa, em região infero-septal do VE, sem correspondencia com irrigação coronariana arterial. 
  • Reavaliamos a RNM anterior, realizada há 2 anos, e havia fibrose incipiente.
  • Ficou claro que síndrome clínica, geneticamente determinada envolvia comprometimento do sistema de condução AV, e miocárdio, conforme atestam os achados de cicatriz, arritmia ventricular e BAV.
  • Indicado estudo eletrofisiológico, durante o mesmo, induziu-se taquicardia ventricular.
  • Foi indicado implante de CDI (prevenção primária) e pesquisa de painel genético para cardiomiopatia familial, com enfase para mutação tipo LMNA-C, que leva a quadro de fibrose mural (que antecede as vezes em anos o advento de IC) e bradiarritmia clinicamente predominante.

Conclusão

Este caso ilustra muito bem a importância da monitorização prolongada no diagnóstico e na avaliação da gravidade de um distúrbio de condução já diagnosticado! Mostra ainda que o paradigma da monitorização por 24 horas como um espelho fiel da realidade clinica não é adequado em muitos casos. Em outras palavras, uma monitorização por mais de 24 horas pode trazer à tona alterações críticas, espontaneas, que não podem ser vistas apenas por uma vigilancia de 24 horas. Neste caso, a pausa de 10 segundos só ocorreu um único dia em 7 monitorados, embora pausas de 5-6 segundos tenham ocorrido em 3 dias, e este achado foi crítico para permitir um questionamento da conduta do caso e reavaliação com indicação de nova RNM, além de aconselhamento de outros familiares, até então considerados portadores de uma doença específica do sistema de condução, quando, em verdade, podem ser portadores de patologia capaz de levar a morte súbita que pode ser evitada (mutação tipo LMNA leva a morte súbita em pacientes sem IC em classe NYHA I e se constituem  em indicação de CDI para prevenção primária).

 

 

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